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Clinique du Parc - Lyon (France)    Après 14 ans

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Après 14 ans

L'abstract de cette publication a fait l'objet d'une nomination aux "SOSORT Awards " San Francisco 2019

RÉSULTAT FINAL DU TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE CONSERVATEUR LYONNAIS DE 418 SCOLIOSES IDIOPATHIQUES DE L'ADOLESCENT EN FIN DE CROISSANCE ( Risser 3-5)

BACKGROUND

Joseph C Risser a décrit les stades d'ossification de la crête iliaque en 1958, car il avait remarqué une corrélation entre cette ossification et celle du corps vertébral [1]. Cette bonne corrélation a été confirmée par la suite [2,3]. Le risque de progression est inversement proportionnel au stade de Risser et proportionnel à l'angulation de la courbure [4,5] Le traitement orthopédique conservateur était recommandé pour les courbures entre 25° et 50° [5].

Lorsque Richards publie les critères d'évaluation d'un corset, il retient les stades 0-2 comme critère d'inclusion [6]. Dès lors, il semble exister une confusion entre les critères d'évaluation et les indications thérapeutiques des corsets. Et pourtant 23 % des scolioses entre 20° et 30° sont encore évolutives entre Risser 2-4 [4]; 15 % des courbures chez le garçon sont encore évolutives à Risser 4 [7]. Lorsqu'il étudie les facteurs prédictifs du résultat d'un traitement par corset, Sun ne note pas de différence significative entre Risser 0-1 et Risser 2-4 [8].

Le signe de Risser est discuté en tant qu'indicateur de maturité osseuse et d'autres indicateurs au niveau de la main et du poignet ont été corrélés à la progression des scolioses [9,10]. L'ostéopénie qui concerne 27 à 38% des adolescents est évoquée par Hung [11] à un âge où la masse osseuse va presque doubler entre 14 et 21 ans chez les filles entraînant un maximum de fragilité [12].

De nombreuses situations cliniques peuvent justifier un traitement après Risser 0-2: une évolution angulaire après Risser 2, des douleurs, un déséquilibre, une angulation de plus de 40° avec indication chirurgicale... Les objectifs du corset sont alors différents, il ne s'agit plus seulement de guider la croissance durant la nuit, mais 1. de protéger la colonne vertébrale en attendant la une masse osseuse suffisante, 2. de réajuster les tensions paravertébrales, 3. de recentrer le noyau du disque intervertébral. Plusieurs caractéristiques sont importantes comme l’utilisation d’un corset plâtré avant la réalisation de l’orthèse ou d'un "total time" favorisant la déformation plastique des structures musculo-ligamentaires paravertébrales par fluage [13-15]. L'utilisation d'un corset hypercorrecteur est souhaitable, car le résultat final est corrélé avec le pourcentage de correction initiale en corset [16]. Les corsets asymétriques réalisés par CAD/CAM sont plus correcteurs que les corsets symétriques [17]. Pour les scolioses de plus de 40°, la très haute rigidité est équivalente au corset plâtré [18].

L'objectif de ce travail est d'étudier le résultat final d'un tel traitement pour les scolioses de Risser 3-5 et de vérifier si les résultats se maintiennent dans le temps.

MÉTHODE
Description de la population
Étude rétrospective à partir d'une base de données prospective crée en 1998, d'une série consécutive de 418 scolioses adolescentes (379 femmes et 39 hommes) de Risser 3-5, suivies de 2 ans après l'ablation du corset. Cette étude a été réalisée conformément à la Déclaration de Helsinki de 1975, révisée en 1983 et aux règles en vigueur en France au moment du traitement. Tous les participants ont signé un consentement éclairé pour utiliser les données cliniques à des fins de recherche.
Protocole du traitement lyonnais
La durée moyenne de traitement variait de 18 mois (minimum) à 30 mois si l'angulation initiale dépassait 40 °. Tous les patients ont été initialement traités avec un plâtre ou un corset polycarbonate ARTbrace porté 24h/24 (total time) pendant 1 mois pour une angulation inférieure à 30 °, 2 mois pour une angulation comprise entre 30 ° et 40 ° et 4 mois pour une angulation supérieure à 40 °. La gestion est identique à celle du traitement lyonnais avec ablation progressive en fin de croissance staturale par blocs de 4 heures tous les 6 mois. (tableau 1)

Risser 3-5 Total time Temps de port Fin de croissance staturale
20°- 39° 1 mois 16h/24 12h/24 puis 8h/24
30°- 39° 2 mois 20h/24 16h/24 puis 12h/24 puis 8h/24
40°- 50° 4 mois 23h/24 20h/24 puis 16h/24 puis 12h/24 puis 8h/24
Tableau 1: Protocole lyonnais

Analyse Statistique
Tous les paramètres classiques ont été étudiés, mais seule l’angulation de Cobb (gold standard) sera présentée. Les patients ont été divisés en 2 groupes (groupe 2 et groupe 10) en fonction de la durée du suivi (2 et 10 ans).
Des méthodes statistiques standard ont été utilisées pour les statistiques descriptives. Les variables continues normalement distribuées ont été analysées à l'aide d'un test t basé sur un échantillon indépendant. Les changements angulaires de l'angle de Cobb ont été évalués en utilisant une analyse de variance unidirectionnelle pour des mesures répétées. Les différences moyennes entre les points de temps et les intervalles de confiance à 95% ont été calculées. Les corrélations entre les deux groupes ont été déterminées par le test de Pearson. Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter. Tous les tests étaient bilatéraux, l’importance étant fixée à p <0,05. Les résultats sont présentés en moyenne ± écart type (SD).

RESULTATS

Démographiques
164 courbures thoraciques, 197 scolioses thoraco-lombaires et lombaires, 57 doubles courbures primitives ont été étudiées.
Pour le groupe 2, l'angulation initiale moyenne des 477 courbures (222 thoraciques et 255 thoraco-lombaires et lombaires) était de 31,7 ° (± 7,23). L'angulation en corset était de 12,27 ° (± 8,54), (correction de 63%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de: 23,2 ° (± 9,52) (correction finale de 27%). (figure 1)

Figure 1

la répartition des résultats selon les critères de la SRS sont les suivants: 81% d’amélioration de plus de 5 °, 17% de stabilité et 2% d’aggravation. (figure 2)

Figure 2


Pour le groupe 10 (n = 99), l’angulation initiale moyenne était de 30,71 ° (± 13,2). L'angulation en corset était de 10,2 ° (± 8,38) (correction de 67%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de: 20,84 ° (± 7,78), (correction finale de 32%). L'angulation 10 ans après le sevrage était de 21,98 ° (± 9,18), (progression de 0,14 ° / an) (figure 3)

Figure 3


Un coefficient de corrélation Pearson produit-moment a été calculé pour évaluer la relation entre la correction en corset et l’angulation de Cobb 2 ans après le sevrage. Il y avait une moyenne corrélation positive entre les deux variables, r = 0,440, n = 217, p <0,001 pour les courbes thoraciques et r = 0,390, n = 254, p <0,001 pour les courbes lombaires.

Résultats de la Cohorte

Comparaison <40° et ≥40° pour l’ensemble des courbures

363 patients avaient une angulation initiale inférieure à 40° soit 411 courbures primitives (179 courbures thoraciques et 232 courbures lombaires). 55 patients avaient une angulation initiale égale ou supérieure à 40° soit 66 courbures primitives (43 thoraciques et 23 thoraco-lombaires ou lombaires). Les courbures thoraciques deviennent majoritaires lorsque l’angulation dépasse 40° (78% contre 49 % pour les angulations inférieures à 40°).

Pour le groupe <40°, l'angulation initiale moyenne des 179 courbures thoraciques était de 29,99° (± 4,22). L'angulation en corset était de 11,69° (± 6,97), (correction de 61%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 23,04° (± 7,38) (correction finale de 23%).

L’angulation initiale moyenne des 232 courbures thoraco-lombaires et lombaires était de 29,05° (± 3,75). L'angulation en corset était de 9,07° (± 5,92), (correction de 69%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 19,21° (± 6,42) (correction finale de 34%).

Pour le groupe 40°, l'angulation initiale moyenne des 43 courbures thoraciques était de 46,44° (± 7,31). L'angulation en corset était de 26,12° (± 7,88), (correction de 44%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 39,4° (± 9,06) (correction finale de 15%).

L’angulation initiale moyenne des 23 courbures thoraco-lombaires et lombaires était de 44,52° (± 6,62). L'angulation en corset était de 23,13° (± 9,55), (correction de 48%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 33,96° (± 10,44) (correction finale de 24%). La représentation graphique montre une parfaite superposition des courbures (figure 4).

 

Figure 4: Remarquable superposition des courbures

.

 

Comparaison <40° et ≥40° pour les courbures contrôlées 10 ans après l’ablation de l’orthèse

91 patients ont été contrôlés 10 ans après l’ablation de l’orthèse et avaient une angulation initiale inférieure à 40° soit 105 courbures primitives (43 courbures thoraciques et 67 courbures lombaires). 8 patients avaient une angulation initiale égale ou supérieure à 40° soit 9 courbures primitives (6 thoraciques et 3 thoraco-lombaires ou lombaires). Les courbures thoraciques deviennent majoritaires lorsque l’angulation dépasse 40° (67% contre 47 % pour les angulations inférieures à 40°).

Pour le groupe <40°, l'angulation initiale moyenne des 43 courbures thoraciques était de 29,91° (± 3,46). L'angulation en corset était de 11,42° (± 5,99), (correction de 62%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 22,42° (± 3,75) (correction finale de 25%). L'angulation 5 ans après l'ablation était de : 22,81° (± 7,00). L'angulation 10 ans après l'ablation était de : 23,26° (± 8,40).

 

L’angulation initiale moyenne des 67 courbures thoraco-lombaires et lombaires était de 29,22° (± 3,46). L'angulation en corset était de 7,94° (± 5,00), (correction de 73%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 17,77° (± 5,22) (correction finale de 39%). L'angulation 5 ans après l'ablation était de : 17.,54° (± 5,96). L'angulation 10 ans après l'ablation était de : 18,91° (± 6,34).

Pour le groupe 40°, l'angulation initiale moyenne des 6 courbures thoraciques était de 46,33° (± 4,03). L'angulation en corset était de 22,83° (± 4,26), (correction de 50%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 38,33° (± 4,08) (correction finale de 17%). L'angulation 5 ans après l'ablation était de : 39,33° (± 57,66). L'angulation 10 ans après l'ablation était de : 42,50° (± 7,71).

L’angulation initiale moyenne des 3 courbures thoraco-lombaires et lombaires était de 42,33° (± 4,93). L'angulation en corset était de 16,00° (± 5,29), (correction de 62%). L'angulation 2 ans après l'ablation était de : 33,33° (± 3,05) (correction finale de 21%). L'angulation 5 ans après l'ablation était de : 31,00° (± 6,93). L'angulation 10 ans après l'ablation était de : 33,67° (± 1,53). La représentation graphique montre également une remarquable superposition des courbures (figure 5).

 

Figure 5: Remarquable stabilité des courbures 10 ans après l'ablation

DISCUSSION - CONCLUSION

Les résultats prouvent que le traitement orthopédique conservateur avec corset plâtré ou total time initial reste très efficace après Risser 2. Il ne faut pas confondre indications thérapeutiques et critères d'inclusion en vue de comparer les différents corsets. Même après Risser 2, le traitement orthopédique conservateur agissant sur les tissus mous reste une alternative à la chirurgie. Le pourcentage de correction en corset de 67% n'est que très légèrement inférieur à celui de la statistique générale. Il est possible d'obtenir une correction finale de près de 30 % et les résultats restent stables à 10 ans. La très haute rigidité du polycarbonate ARTbrace permet comme le plâtre de traiter des courbures de plus de 40°. La représentation graphique illustre parfaitement l'action du corset sur les tissus mous quelque soit l'angulation.

La méthode lyonnaise de kinésithérapie permet d'éviter toute atrophie musculaire et facilite la fixation du calcium sur l'os par l'impact axial. Les répercussions d'un corset sur l'ostéopénie ont été étudiées par Qiu qui ne constate aucune accentuation de l'ostéopénie [19]

Il n'existe à notre connaissance aucune publication sur les résultats d'un traitement orthopédique conservateur pour les scolioses idiopathiques avec Risser >2. Seul un abstract avait été présenté à la SOSORT 2009 et évoquait les mêmes conclusions [20]. Le nombre de cas présenté (sauf pour les courbures lombaires de plus de 40° contrôlées à 10 ans) et l'homogénéité des résultats est en faveur de leur validité scientifique et confirme les résultats cliniques.

Références

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