Centre Européen de la Colonne Vertébrale

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Editorial Janvier 2016

LE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE CONSERVATEUR DE LA SCOLIOSE PROGRESSE

1. Depuis mai 2013, plus aucun corset plâtré n'a été réalisé à la Clinique du parc - Lyon. Il a été remplacé par la Rachimétrie Informatisée Régionale Dynamique avec correction 3D des déformations au niveau des ceintures (moulage 1), au niveau de la région lombaire (moulage 2), au niveau de la région thoracique (moulage 3) et superposition des 3 moulages pour les scolioses.

2. La Technologie de réalisation des corsets a également été modifiée avec utilisation de 2 pièces latérales asymétriques en Polycarbonate de 4 mm articulées sur un mât postérieur. La combinaison de l'Asymétrie, de la Rigidité, de la déTorsion 3D est la caractéristique du nouveau corset lyonnais ARTbrace.

3. L'association de cette technologie moderne, non invasive et économique améliore la correction de 40 % par rapport à l'ancien plâtre (de 50 à 70%). Cette amélioration par rapport à l'ancien corset lyonnais se maintient tout au long du traitement et permet d'espérer de meilleurs résultats du traitement orthopédique conservateur.

4. Nous savons maintenant grâce à l'étude BrAIST que 2 éléments sont fondamentaux pour la réussite du traitement:

- l'efficacité du corset définir par la correction immédiate en corset de l'angulation Cobb et

- la compliance du corset définie par le respect du protocole. Le remplacement du plâtre par le port 24h/24 du nouveau corset lyonnais est une étape fondamentale dans l'amélioration de la compliance. La meilleure tolérance de l'ARTbrace par rapport au plâtre et à l'ancien corset lyonnais explique sans doute la diminution du taux de drop-out et le meilleur respect des protocoles qui a été constaté.

5. Une Formation Professionnelle spécifique à tous ces nouveaux aspects de la Médecine Orthopédique a été mise en place. Elle se déroule à Lyon sur 2 jours. Cette formation est destinée au binôme Médecin prescripteur et appareilleur.

 


Editorial Octobre 2013

LE TRAITEMENT PAR CORSET DE LA SCOLIOSE IDIOPATHIQUE DE L’ADOLESCENT EST SCIENTIFIQUEMENT PROUVE

Depuis plus de 50 ans les médecins utilisent les corsets pour traiter les scolioses de l’adolescent et éviter douleur et chirurgie, mais à ce jour, aucune étude randomisée n’apportait un niveau de preuve suffisant justifiant cette pratique.
Les résultats de l’étude prospective randomisée du traitement orthopédique non chirurgical de la scoliose idiopathique de l’adolescent (BrAIST) ont été rapportés par le Dr Stuart Weinstein lors de la réunion annuelle de la Société de recherche sur la scoliose (SRS) à Lyon, France. Simultanément, les résultats ont été publiés en ligne dans le New England Journal of Medicine, une revue de recherche médicale à fort impact (Effect of Bracing in Adolescents with Idiopathic Scoliosis. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG et.al NEJM.org). Ils mettent un terme à un vieux débat sur l’efficacité des corsets et apportent une preuve scientifique à l’expérience et la tradition.
Le Dr Weinstein a indiqué que l’appareillage des adolescents atteints de scoliose modérée était un traitement efficace dans la réduction du nombre de patients qui nécessitent une intervention chirurgicale. En outre, il existe une proportion entre le nombre d'heures où le corset est porté et le taux de réussite du traitement conservateur non chirurgical.
BrAIST a débuté en étude clinique multicentrique, randomisée ( RCT ) entre appareillage et observation pour le traitement de patients présentant une scoliose idiopathique à haut risque de progression  entre 20 - 40 degrés avant maturité osseuse. 116 patients ont été inclus dans le bras RCT de l'étude. La réticence des patients à entrer dans le contrôle randomisé a conduit à modifier l'étude pour inclure un groupe de 126 patients supplémentaires en tenant compte de la préférence du patient. Les patients inclus dans le groupe appareillé ont porté une orthèse TLSO avec un temps de port fixé à 18 heures par jour, ce qui est une prescription classique. Un système sensible à la température a été incorporé dans le corset afin d'enregistrer le temps de port réel du corset. Les patients du groupe d'observation n’ont reçu aucun autre traitement. Le critère d’évaluation final a été un «échec thérapeutique », défini comme la progression de la scoliose à 50° ou plus, ou " le succès du traitement " lorsque la maturité osseuse a été atteinte sans progression à 50°. L'étude a été financée par le “National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases and others; BRAIST ClinicalTrials.gov number,NCT00448448.
Le succès du traitement a été obtenu par 72 % des enfants appareillés dans les 2 groupes combinées qui comprenaient le groupe randomisé et le groupe de la préférence du patient alors que le succès du traitement était de seulement 48% dans le groupe observation. En outre, le taux de succès obtenu par les patients qui portaient le corset pendant 13 heures ou plus était supérieur à 90% - montrant une corrélation entre le temps de port du corset et le résultat final. L'étude a été interrompue plus tôt que prévu par le conseil de surveillance de l’étude, car l'analyse intermédiaire des résultats de BrAIST a montré que la réussite du traitement a atteint une prépondérance statistiquement significative.
L'étude a fourni des preuves solides en faveur du traitement par corset pour les adolescents à haut risque de progression vers la chirurgie, c’est-à-dire une scoliose de 20°-40° avant maturité osseuse (âge des patients de 10-15 ans et Risser stade 2 ou moins). Les preuves de niveau 1 du groupe RCT et les preuves de niveau 2 du groupe selon la préférence du patient ont été renforcées par la relation temps de port de l’orthèse et réponse positive observée lors de l'analyse des données de surveillance de l’appareillage. En outre, la participation des 25 centres de collecte de données aux Etats Unis et au Canada implique que les résultats de l'étude sont applicables et généralisables au traitement de la population des adolescents atteints de scoliose modérée.

Les conséquences de l'étude BrAIST peuvent être élargies. Tout d’abord, elle confirme le traitement traditionnel et classique de la scoliose de l’adolescent par corset. Accessoirement, les données de la compliance viennent confirmer la preuve précédente. Le temps de port de l’orthèse est un élément important du traitement qui doit être mesuré et évalué par les patients et les cliniciens au cours du programme de traitement par corset. Toutes les études futures comparant les schémas thérapeutiques de différents corsets doivent inclure un système de mesure du temps de port du corset (thermobrace). Pour chaque patient, le système de mesure permettra au médecin et au patient d'établir une prescription individualisée qui est nécessaire pour augmenter la compliance et atteindre un succès du traitement.
Dans le passé, la valeur d'un examen de dépistage de la scoliose (school screening) a été discutée faute de preuves concluantes de la réussite du traitement non-opératoire de la scoliose. Ce n'est plus vrai maintenant que l'étude BrAIST a prouvé l'efficacité du traitement par orthèse. Le traitement par corset peut réduire le nombre de patients qui progressent vers la chirurgie, ce qui constitue une économie pour le système de santé et surtout un maintien de la mobilité vertébrale pour le patient. Les protocoles des organisations professionnelles et des organismes gouvernementaux en matière de dépistage de la scoliose dans les programmes scolaires et les établissements de soins primaires devront être réévalués afin d'identifier les patients à risque qui bénéficieront d’un appareillage de la scoliose.

La chirurgie précoce à 30° sans proposition d'une alternative par le corset devient une faute.
 


Editorial Juin 2013

La fin du plâtre

Redouté par la plupart des enfants et des adultes, le plâtre était jusqu'à présent le seul moyen d'obtenir une modification de longueur des ligaments paravertébraux. En effet c'est la tension continue de plus de 3 semaines qui seule permet d'obtenir une déformation plastique, par rapport à la déformation élastique du corset enlevé ne serait-ce qu'une heure par jour et de la kinésithérapie isolée. L'efficacité de cette technique a été prouvée par de nombreux travaux, sa mise en œuvre était difficile.

Le casse tête biomécanique

Jusqu'à présent il était impossible de corriger en un seul temps et de façon simultanée le segment lombaire et le segment thoracique dans le plan frontal et dans le plan sagittal. Et pourtant ces deux corrections simultanées et contradictoires sont indispensables pour espérer une correction dans le troisième plan horizontal. Seule le plâtre EDF réalisait un compromis satisfaisant.

Les tentatives précédentes

Le corset de Chêneau réalise ces corrections à partir de modifications tellement considérables du positif plâtré qu'elles en rendent aléatoires les résultats avec une réductibilité immédiate en corset de 40 % en moyenne.

Le corset Sforzesco italien est symétrique avec une correction confiée à des pelotes internes. La correction immédiate est cependant meilleure qu'en corset de Chêneau.

Le miracle de l'informatique

Depuis de nombreuses années le moulage électronique a remplacé le traditionnel moulage en plâtre. Les ingénieurs d'Orten ont réussi l'exploit de superposer plusieurs moulages. Il devient dès lors possible de réaliser 3 moulages chacun corrigeant un segment spécifique et de les superposer.

Par exemple pour une scoliose le 1er moulage en auto-élongation axiale active nous donne la position des 2 ceintures scapulaires et lombaires. Le 2° moulage en bending lombaire et en lordose sagittale nous donne le segment lombaire. Le 3° moulage en bending et cyphose thoracique nous donne le segment thoracique.

Le corset polycarbonate de détorsion

reproduit en sens inverse l' hélicoïde cerclée de la colonne torse. Porté comme le plâtre 24h/24, il a les mêmes effets biomécaniques avec les avantages de la légèreté, du confort et de l'esthétique. Il s'agit d'un progrès majeur dans le traitement orthopédique non chirurgical des déviations vertébrales


Editorial février 2013

 

La Médecine Orthopédique, une spécialité méconnue

Il y a 50 ans, les traitements orthopédiques conservateurs dépendaient directement des services de Chirurgie Orthopédique. Ils étaient réalisés dans des Centres de Rééducation proches des grandes villes. En France, la toute jeune spécialité de Médecine de Rééducation qui regroupait autour de l'appareillage et de la rééducation, les patients issus  de la neurologie, de la pneumologie et de l'orthopédie était destinée à prendre en charge ces traitements à la suite des chirurgiens orthopédistes.

Cette évolution était d'autant plus souhaitable que la chirurgie orthopédique s'était séparée en Chirurgie Orthopédique Pédiatrique et Chirurgie Orthopédique Adulte et qu'une certaine continuité dans la prise en charge thérapeutique était nécessaire.

Il persistait cependant deux problèmes :

1°) L'enseignement

La Médecine orthopédique n'est pas une spécialité universitaire à part entière, l'enseignement est donc mixte : Chirurgie Orthopédique Pédiatrique et Médecine Physique et Rééducation.

2°) Les structures de traitement

En Rhône-Alpes, l'offre de soins se répartit en :

- Chirurgie Orthopédique (HFME),

- Traitement Ambulatoire (Clinique du Parc)

- Centre de Rééducation (Centre des Massues)

Chacune des structures a son utilité, les plâtres sous anesthésie des scolioses infantiles, les plâtres des scolioses neurologiques et ceux des scolioses idiopathiques nécessitent une prise en charge spécifique.

 

Base Physiologique de la Médecine Orthopédique

La Base physiologique est l'INTEGRITE TENSIONNELLE.

Seule une tension continue pendant plus de 3 semaines au niveau d'un ligament permet d'en modifier la longueur. C'est le fluage qui est réalisé par le plâtre ou un corset porté en permanence 24h/24. La kinésithérapie reste au niveau de l'élasticité du ligament.

Le gros avantage du fluage est la possibilité dans la majorité des cas de mettre en place le corset uniquement la nuit en période de croissance (la croissance s'effectue principalement durant la nuit).

Pour les instabilités mécaniques de l'adulte, c'est autour d'une position lombo-pelvienne estimée idéale que va se faire le réajustement de la longueur des ligaments et la restitution de l'intégrité tensionnelle comme une roue de bicyclette voilée, dont on retendrait les rayons.

 

Les avantages du Traitement Ambulatoire

Depuis 25 ans, il a fait ses preuves à la Clinique du Parc :

- Présence de la mère lors de la réalisation des actes techniques,

- Pas d'interruption de la scolarité et de l'activité professionnelle,

- Pas d'hospitalisation classique onéreuse.

En conclusion,

La technologie actuelle permet de réaliser en ambulatoire, ce qui nécessitait autrefois une hospitalisation. Même si les adaptations de certains établissements sont un peu longues, l'évolution est inéluctable.

 


Editorial septembre 2012

Une étude récente de Josette Bettany-Saltikov montre que lors de la découverte d'une scoliose vous êtes 90 % à rechercher une information fiable sur internet. (diapo n° 9) La majorité des sites concernent la chirurgie qui ne devrait être que le stade ultime du traitement car comme le dit Michel Guillaumat dans sa remarquable synthèse : "L'arthrodèse restera toujours un pis-aller non dénuée de risques" (diapo n° 42)

Votre première préoccupation concerne le pronostic de la scoliose. Vous trouverez dans ce site une approche originale pour les scolioses de moins de 20° basée sur la théorie du chaos. Cette théorie a plusieurs conséquences pratiques :

- Il est impossible de prédire l'évolution d'une scoliose de moins de 20°.

- Un traitement étiologique à ce stade n'a pas plus de sens que d'aller à la chasse au papillon au Brésil pour éviter la tornade au Texas.

Au delà de 20° la scoliose devient linéaire, nous en connaissons le cercle vicieux de l'aggravation et il est possible de commencer à traiter sachant que le traitement a pour but de stopper l'évolution, mais ne pourra pas "guérir" la scoliose.

Votre deuxième préoccupation concerne l'étiologie de la scoliose. Depuis de nombreuses années Jean Dubousset avait attiré l'attention sur le métabolisme de la mélatonine à la suite de la découverte de poulets scoliotiques après ablation de la glande pinéale. (diapo n°53) Le problème est que le taux de mélatonine sanguine des scoliotiques est comparable à celui des non scoliotiques. Ce n'est que récemment que l'équipe d'Alain Moreau à Montréal a mis en évidence le défaut d'une protéine Gi qui perturbe le signalement de la mélatonine au niveau cellulaire des ostéoblastes, mais aussi des muscles et des lymphocytes, provoquant faiblesse osseuse, musculaire, hypotonie, troubles de l'équilibre...tous les symptômes retrouvés dans la scoliose idiopathique. Il est possible de valider ce défaut par un test sanguin (spectroscopie cellulaire diélectrique en présence de mélatonine). Ce test a une sensibilité et une spécificité de 100 %. Ces travaux confirment l'origine multifactorielle et chaotique de la scoliose.

Votre troisième préoccupation concerne le traitement de la scoliose. La multiplicité des techniques de rééducation, des corsets et des protocoles est liée au fait que toutes les scolioses sont différentes. La plupart des protocoles utilisent un corset porté en permanence pour soutenir une colonne affaiblie par le défaut de transduction de la mélatonine au niveau cellulaire. Le protocole lyonnais est original et basé sur le concept d'intégrité tensionnelle. La réalisation d'un corset plâtré permet le réajustement des tensions entre concavité et convexité. L'étirement avec fluage de la concavité permet dans la plupart des cas d'utiliser un corset uniquement la nuit, comme une voiture dont on a retiré le frein à main. Il est alors possible d'utiliser le corset lyonnais moins esthétique, mais plus efficace car réglable. La journée, il suffira d'éviter toute hyperpression sur le corps vertébral grâce à une position assise écriture spécifique et une kinésithérapie adaptée. Dans ce protocole, la pratique du sport peut être poursuivie sans limitation, car les tensions ont été réajustées.

Tout au long du traitement de multiples radiographies seront nécessaires. Seule le système radiologique EOS permet une meilleure lisibilité pour une irradiation 10 fois moindre que la radiologie conventionnelle. La directive 97-43 SFPM précise : "les types de pratique existant qui impliquent des expositions à des fins médicales peuvent être revus à la lumière de connaissances
nouvelles et importantes concernant leur efficacité ou leurs conséquences
."

Le moulage plâtré traditionnel va nécessiter environ 50 Kg de plâtre. La préservation de l'environnement justifie le remplacement du moulage plâtré traditionnel par un moulage électronique. Le système full 3D ORTEN que nous utilisons répond parfaitement à ce cahier des charges.

Les traitements effectués à la Clinique du Parc - Lyon dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire tiennent compte de toutes les innovations et des principes que nous venons d'évoquer.

Depuis le 1er septembre 2012, un système de prise de rendez-vous 24h/24 sur internet a été mis en place



Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 22 janvier 2016

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  Le site a été mis à jour pour la dernière fois le : 28 octobre 2016