Centre Européen de la Colonne Vertébrale

Clinique du Parc - Lyon (France)    Etude Prospective

GKTS 2012

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ETUDE PROSPECTIVE DE 136 SCOLIOSES DE L'ADOLESCENT A plus de 40 ° traité par corset lyonnais.

   2012 Bruxelles - Les diapositives (english)

 

Abstract

Evidence Based Medicine represents a new paradigm initially for integrating an objective assessment of patient's clinical expertise and not to supplant experience.
40 years ago, no one orthopedist would discuss the indication of conservative orthopedic treatment and physical therapy in scoliosis; today everyone doubts and it is interesting to understand why.

One of the major problems is the difficulty to objectively assess the prognosis of progressive scoliosis. We know now the default of the Gi protein that prevents the signaling of melatonin at the cellular level. This defect is induced by SNPs (Single Nucleotide Polymorphism) corresponding to minor variations in the genome of a population. A single nucleotide is changed. Jim Ogilvie was able to isolate 53 SNPs associated with the most progressive scoliosis. Retrospectively studying the evolution of progressive scoliosis genetically at risk, it seems that with or without orthopedic treatment, evolution is almost identical.

A second prospective randomized study began in 2007 (BRAIST) including scoliosis of 20° to 40°. Rejection of randomization was found in 83% of cases. When the patient has a preference, 70% chose the conservative orthopedic treatment. So the second difficulty is the EBM ethics.
In our department since 1998 all patients were included in a prospective database. To avoid any discussion with the risk of progression, we selected scoliosis of more than 40° which are universally considered as progressive, so the two precedent pitfalls are avoiding.

The third difficulty concerns the protocol of conservative orthopedic treatment. Unlike the majority of Anglo-Saxon teams, the standard protocol with reduction by a plaster cast made before the rigid adjustable Lyon brace (plaster cast first) is still used. The reason is biomechanical as we seek a creep of paravertebral structures.
This long and heavy treatment explains that nearly 20% of our patients are directed initially to surgery.
When the treatment is accepted, 65% of scoliosis is improved or stable.
35% loss of more than 5 ° from the initial angulation is for boys, who have a higher proportion of infantile and juvenile scoliosis and patients with retreatment, usually the first brace without prior plaster cast.
When we have a follow up of more than 10 years we observe an evolution in adulthood identical to that of the general population of scoliosis.

In conclusion, the plaster cast first seems to be a key factor for the success of conservative orthopedic treatment which, despite its apparent heaviness should be discussed with the patient as part of the "informed consent."

Résumé

La Médecine basée sur l’Evidence représente un nouveau paradigme destiné initialement à associer l’évaluation objective du patient à l’expertise clinique et non à supplanter l’expérience.

Il y a 40 ans, pas un orthopédiste ne discutait l’indication du traitement orthopédique conservateur et de la kinésithérapie dans la scoliose, aujourd’hui tout le monde doute et nous allons essayer de comprendre pourquoi.

L’une des difficultés majeures est la difficulté d’évaluer objectivement le pronostic évolutif de la scoliose. Nous connaissons aujourd’hui le défaut de la protéine GI qui empêche le signalement de la mélatonine au niveau cellulaire. Ce défaut est induit par les SNPs (Single Nucleotide Polymorphism) correspondant à des variations mineures du génome au sein d’une population. Un seul nucleotide est modifié.  Jim Ogilvie a pu isoler 53 SNPs associés aux scolioses les plus évolutives.  En étudiant rétrospectivement l’évolution de scolioses génétiquement à risque évolutif, il semble qu’avec ou sans traitement orthopédique l’évolution soit quasi identique. 

Une seconde étude à visée prospective randomisée a débuté en 2007 (BRAIST) incluant des scolioses de 20° à 40°. Il est constaté un refus de randomisation dans 83% des cas. Lorsque le patient a une préférence, 70 % choisissent le traitement orthopédique conservateur. La deuxième difficulté de l’EBM est donc éthique.

Depuis 1998 tous nos patients sont inclus dans une base de données prospective. Pour éviter toute discussion concernant le risque évolutif, nous avons sélectionné les scolioses de plus de 40° qui sont unanimement considérées comme évolutives, nous évitant les deux écueils précédents.

La troisième difficulté concerne le protocole du traitement orthopédique conservateur. Contrairement à la majorité des anglo-saxons, nous sommes restés fidèles au protocole classique avec réduction par un corset plâtré fixe avant la réalisation d’une orthèse rigide réglable (plaster cast first).  La raison en est biomécanique car nous cherchons à obtenir un fluage des structures paravertébrales.

Ce traitement long et lourd explique que près de 20 % de nos patients s’orientent initialement vers la chirurgie.

Lorsque le traitement est accepté, 65 % des scolioses sont améliorées ou stables.

Les 35 % de pertes de plus de 5° par rapport à l’angulation initiale concerne les garçons qui présentent une proportion plus importante de scolioses infantiles et juvéniles et les patients avec reprise de traitement, le plus souvent corset mis en place sans plâtre préalable.

Lorsque nous disposons d’un recul de plus de 10 ans, nous constatons  une évolution à l’âge adulte identique à celle de la population générale de scoliose.

En conclusion, le corset plâtré préalable semble être un facteur essentiel de réussite du traitement orthopédique conservateur qui, malgré sa lourdeur apparente mérite d’être discuté avec le patient dans le cadre d’un « consentement informé ».


Objectif
Pour prouver l'efficacité du traitement conservateur lyonnais, il faut l’étudier dans les conditions les plus difficiles avec étude prospective de niveau 2. Si le traitement est efficace pour les scolioses de plus de 40°, il l’est encore plus pour de plus faibles angulations. Aristote disait déjà « qui peut le plus, peut le moins ».

Méthodes
Nous avons sélectionné dans notre base de données prospective une cohorte de 176 scolioses de l’adolescent vues à plus de 40° entre 1998 et 2007. A cette angulation, le protocole lyonnais implique :

- deux corsets plâtrés pour deux mois chacun,

- un corset lyonnais à temps plein jusqu'à 18 mois après la fin de la croissance en taille,

- un programme spécifique de kinésithérapie vertébrale (méthode lyonnaise).

Résultats
24 patients (13,6%) n'ont pas accepté le protocole et ont choisi la chirurgie.

11 patients (6,25%) ont arrêté pendant le traitement.
136 patients (118 filles et 18 garçons) peuvent être étudiés sur le plan statistique.

L’angulation initiale moyenne est de 45,4 ° (+-6.33); La réductibilité en corset plâtré est de 50%. 2 ans après l’ablation de l’orthèse, l’angulation est de 40,5 ° (+ -13,1).

61 patients (45%) se sont améliorés de plus de 5 °, 27 patients (20%) sont stables, 48 ​​(35%) se sont aggravés de plus de 5 °. Les résultats sont moins bons chez les garçons (57% d'échec).


21 patients ont été évalués 10 ans après l’ablation du corset. L’évolutivité moyenne durant cette période est de 5 ° (0,5 ° / an) identique à celui de la population générale adulte scoliotique.


Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la vertèbre inférieure est L3 (89%); les moins bons lorsque la vertèbre inférieure est en T12 (53%).
Les deux prédicteurs significatifs de l'échec du traitement conservateur sont:
- Un traitement préalable (p> 0,05)
- La scoliose infantile et juvénile et la scoliose non idiopathique (p> 0,01)

Si nous considérons les traitements réalisés d’emblée sans corset préalable nous avons 49 patients améliorés de plus de 5° (53%), 25 stables (27%) et 18 aggravés de plus de 5° (20%). Ces résultats confirment nos études rétrospectives antérieures.

Discussion

L’utilisation d’un corset plâtré est classique pour les scolioses infantiles et pour les courbures de plus de 40° de l’adolescent. Une seule étude prospective récente concerne 79 patients traités par orthèse de Chêneau entre 20 et 45° sans traitement préalable. Pour les courbures de plus de 40°, une telle exclusion n’a pas de sens, car un protocole efficace doit stopper l’évolutivité de la scoliose quel que soit l’état antérieur. Pour les 92 cas  traités d’emblée, la comparaison est possible.

 

améliorés

stabilisés

aggravés

Chêneau >20° - <45°

20 (25,3%)

31 (39,2%)

10 (12,7%)

Corset lyonnais  >40°

49 (53%)

25 (27%)

18 (20%)

 Il est plus facile de gagner 5° sur une courbure de 40° initiale et le taux d’échec est légèrement supérieur, mais les deux études vont dans le même sens.

Conclusions
Le traitement conservateur par corset lyonnais précédé de deux corsets plâtrés et de kinésithérapie a été efficace pour stopper la progression de la scoliose dans 65% des cas y compris lorsqu’un corset antérieur n’avait pas stabilisé la scoliose. Les résultats de cette étude confirment que le traitement conservateur peut est efficace même après 40 °. Pour les scolioses infantiles et non idiopathiques, il peut permettre d'attendre la fin de la croissance pour la chirurgie.


Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 13 octobre 2012

"Conflit d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêts concernant les données diffusées publiées dans cette page"


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