Centre Européen de la Colonne Vertébrale

Clinique du Parc - Lyon (France)    Module 0

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Recommandations et Médecine Basée sur l'Evidence Scientifique

La première formation internationale a lieu les 25 et 26 septembre 2015 à Lyon.

Cette page constitue la traduction en français de la partie théorique de la Formation.

Au sein de la SOSORT (Société Internationale du traitement non chirurgical de la Scoliose), les conférences de consensus et la publication des Recommandations font l'objet chaque année de nombreuses discussions.

Vous pouvez consulter la dernière publication des guidelines qui constituent la référence internationale.

L'expérience de l'appareillage des scolioses est très ancienne et les plus anciennes orthèses du tronc dérivent des armures du moyen âge. 

Au début du siècle dernier, l'usage des corsets plâtrés de réduction est fréquente aux Etats Unis. A l'occasion d'un voyage en France, Abbott explique sa méthode qui sera reprise à Berck par Calot.

De nombreux corsets  en tissu, cuir et acier étaient déjà utilisés au XIX° siècle.

Ce n'est qu'à la fin de la 2° guerre mondiale avec la diversification des plastiques que vont être créés les deux corsets de référence que sont le Milwaukee et le corset lyonnais.

Après Berck, des centres spécialisés de traitement des scolioses vont être créés en France, dont le Centre des Massues sous l'impulsion de Pierre Stagnara sont nous avons eu l'honneur d'être le dernier assistant médical pendant 12 ans.

A cette époque les enfants étaient hospitalisés durant la durée du plâtre, le plus souvent un trimestre scolaire et une école intégrée leur permettait de ne pas compromettre leur année scolaire.

En 2004, l'évolution considérable des techniques du traitement conservateur justifie la création d'une société scientifique internationale axée sur ce thème spécifique.

Le "noyau dur" est constitué par les 8 pays qui ont le plus développés les traitements conservateurs.

Le nouveau corset lyonnais ARTbrace est le résultat de 10 années de recherche au sein de la SOSORT. Il combine l'asymétrie des corsets dérivés du Chêneau et la haute rigidité du polycarbonate utilisé à Milan.

L'objet de cette présentation est l'étude des recommandations issues de ce travail.

 

La première recommandation est fondamentale : Le corset est recommandé pour traité la scoliose idiopathique de l'adolescent. En effet de nombreux chirurgiens mettent en doute l'efficacité des corsets.

1. Ils opèrent des patients qui ont porté des corsets pendant de nombreuses années

2. Ils ont des difficultés à travailler en équipe avec les appareilleurs. Ce sont eux qui opèrent les patients, mais même le moulage des corsets est réalisé par l'appareilleur.

3. Contrairement à la chirurgie, les études randomisées (RCT) sont très difficiles à réaliser, les études prospectives se heurtent à la durée du traitement, et les études rétrospectives n'ont aucune valeur scientifique.

Le mérite de l'équipe de Weinstein est d'avoir réalisé une étude prospective multicentrique partiellement randomisée qui pour la première fois apporte la preuve scientifique réelle de l'efficacité du traitement orthopédique consevateur.

Les conclusions de cette étude sont d'autant plus remarquables, que les corsets nord américains sont beaucoup moins correcteurs que les corsets européens.

Le but de cette étude est de comparer le risque de progression de la scoliose idiopathique de l'adolescent (AIS) avec et sans corset et d'étudier les facteurs prédictifs de réussite du traitement par corset.

L'étude concerne les plus grands centres Nord Américains de traitement des scolioses.

La majorité des corsets utilisés sont des Boston.

Les résultats sont très significatifs et ont justifié l'arrêt anticipé de l'étude. 75 % des enfants en corset n'ont aucune indication chirurgicale et seulement 45% des enfants sans corset vont éviter la chirugie.

Il existe une relation directe entre le résultat final et le nombre d'heures où le corset est porté.

Cette relation est statistiquement significative. La compliance est donc un élément fondamental du traitement conservateur.

D'autres études montrent que le traitement est efficace, même pour des scolioses de plus de 45°

Pour les scolioses infantiles et juvéniles, le corset en première intention, est destiné à retarder l'âge de la chirurgie et si possible à l'éviter. Pour le moment, l'instrumentation à correction progressive reste perfectible.

Le corset de Milwaukee adapté a l'avantage de ne pas comprimer la cage thoracique. Il est parfait en port nocturne, mais beaucoup moins bien toléré en port diurne.

Les corsets plâtrés successifs selon la technique de Min Mehta sont recommandés pour les scolioses infantiles.

Le corset plâtré réducteur était également utilisé pour les scolioses de l'adolescence dans le cadre du traitement orthopédique lyonnais. Le premier objectif de l'ARTbrace était de remplacer le corset plâtré.

Le traitement par corset n'est pas anodin et peut comporter des effets secondaires. Avant 20°, il est toujours difficile d'affirmer l'évolutivité d'une scoliose. C'est la période chaotique.

C'est à dire que l'évolution de la scoliose est imprévisible. Statistiquement 10 % seulement des scolioses vont dépasser les 20° et évoluer selon le schéma de Duval-Beaupère au moment de la croissance pubertaire.

Initialement, la déviation de la colonne est réversible et ce n'est qu'à partir de 20° que l'on constate des déformations difficilement réversibles du corps vertébral. Ces déformations expliquent la difficulté de guérir la scoliose, car souvent au moment du traitement, le cartilage de croissance n'est plus assez actif.

Le traitement par corset est justifié :

- lorsque l'angulation dépasse 20°,

- lorsqu'il existe encore un potentiel de croissance du rachis,

- lorsque la scoliose évolue (aggravation de la courbure de plus de 5° entre 2 radiographies successives.

- lorsque le risque d'aggravation est élevé (forte gibbosité, forte rotation, déséquilibre de l'axe occipital...)

Les scoliose s'aggravent en période de croissance pubertaire pour de multiples raisons musculo-ligamentaires, mais également osseuses bien décrites par Ian Stokes.

1 - Déviation prédominante du rachis avec augmentation des contraintes lorsque le corps vertébral s'éloigne de la ligne de gravité

2 - Pressions asymétriques sur le corps vertébral

3 - Croissance asymétrique du corps vertébral  avec

4 - Diminution de hauteur de la concavité qui va dans le sens de l'accentuation de la déviation

5 - Cunéiformisation discale avec déplacement du nucleus expliquant certaines irréductibilités de courbures lors du traitement conservateur.

L'objectif du traitement orthopédique conservateur est de rompre ce cercle vicieux osseux en le transformant en cercle vertueux

1 - Correction de la déviation (parfois, on recherche une hypercorrection en sens inverse)

2 - Diminution globale des contraintes de la pesanteur grâce à l'alignement des corps vertébraux sur la ligne de gravité

3 - Réduction globale des pressions grâce à l'effet de poutre composite du corset

4 - Réduction de la cunéiformisation du corps vertébral

5 - Réduction de la cunéiformisation discale

6 - Stabilisation de la scoliose à l'ablation du corset.

En début de port d'une orthèse, le protocole minimum est de 18h / jour. Dans le cas de l'ART brace, ce port est de 24 h / 24, c'est à dire "Full time", comme si l'enfant avait un plâtre.

En effet, si l'on veut modifier la longueur des ligaments paravertébraux, il faut exercer une tension continue pendant au moins 1 mois pour obtenir un FLUAGE. Dans le cas contraire, dès l'ablation du corset, le ligament revient à sa position initiale, c'est l'ELASTICITE

Les structures musculo-ligamentaires paravertébrales sont en effet visco-élastiques.

Le phénomène est bien connu dans la réduction des pieds bots par plâtres successifs. Expérimentalement, on crée une scoliose structurale en maintenant le rachis d'un rat par un corset 3 points pendant 5 semaines.

Compte tenu de la relation statistiquement significative du résultats final et du temps de port de l'orthèse, il faut bien respecter le protocole indiqué par le médecin et qui dépend de nombreux facteurs:

1 - Angulation de la scoliose

2 - Age de l'enfant

3 - Séquence de traitement (reprise après un corset moins efficace)

4 - Objectifs du traitement (le protocole est moins strict pour un traitement en attente de chirurgie)

5 - La compliance maximale que l'on peut obtenir chez l'enfant. Comme en politique, la médecine est l'art du possible...

Par exemple, dans le cadre du traitement lyonnais:

1 - Port 23h/24 pour une scoliose de plus de 40°

2 - Port 20h/24 entre 30 et 40°

3 - Port 16h/24 entre 25 et 29°

4 - Port 12h/24 pour une scoliose de moins de 25°

Le traitement doit être poursuivi jusqu'à la fin de la croissance pubertaire et le temps de port sera progressivement réduit en fonction en fonction de la résistance supposée du corps vertébral. En effet, la masse osseuse s'effectue entre 15 et 20 ans chez les filles.

Outre la masse osseuse, on tiendra également compte de l'élasticité de la courbure, c'est à dire de la différence entre la radio en corset et celle sans corset. En l'absence d'hyperélasticité (9°) le temps d'ablation sera augmenté par blocs de 4 heures en moyenne.

La kinésithérapie et la pratique du sport jouent un rôle fondamental dans l'acquisition d'un masse osseuse optimale et dans la stabilisation définitive de la courbure. La musculature qui est la meilleure protection de la colonne vertébrale doit progressivement remplacer le corset.

Cette musculature joue le rôle d'une poutre composite en diminuant les contraintes sur le corps vertébral

Les contrôles radiologiques en corset sont indispensables, car les techniques de topographie de surface ne sont pas utilisables en corset. Faire porter un corset inefficace à un enfant n'est pas acceptable.

La technologie moderne notamment EOS, outre les avantages du 3D, réduit fortement l'irradiation qui est actuellement l'équivalent d'une semaine d'irradiation naturelle (lorsque l'on utilise le diaphragme).

La SOSORT a défini des critères d'efficacité pour un médecin et un appareilleur. Ces critères sont remplis dans les centres spécialisés. Depuis quelques années, les médecins généralistes ne peuvent plus prescrire le premier corset.

Pour les médecins, vous pouvez consulter la liste des membres du Groupe d'Etude de la Scoliose (GES)

La plupart des Centres spécialisés sont actuellement équipés de la radiologie basse irradiation et de techniques modernes de moulage électronique.

La prise en charge ne peut s'effectuer que dans le cadre d'une équipe ayant l'habitue de travailler ensemble. Elle comprend médecin appareilleur et kinésithérapeute.

En fait l'équipe doit également inclure la famille et le patient. Toutes les équipes disposent d'un site Internet fournissant l'information de base et le médecin est à votre disposition par mail.

Le traitement de la scoliose doit toutefois être démédicalisé au maximum. Aux Etats Unis et au Canada les associations de patients (curvy girls) sont très actives, et le Président de l'association de patients (National Scoliosis Foundation) est aussi entendu que le Président de la SRS. Il est l'un des membres fondateurs de la SOSORT.

Toutes les phases de la construction d'un corset doivent être suivies individuellement en fonction de critères également définis par la SOSORT. L'idéal est que le médecin réalise le moulage du corset, ce qui devient possible avec l'ARTbrace.

La caractéristique du corset lyonnais est son caractère réglable. Ce caractère est conservé dans l'ARTbrace.

Le corset doit être réalisé en fonction de la courbure traitée.

2 types de corsets à une ou deux courbures sont caractéristiques de l'ARTbrace et évitent le recours aux classifications complexes mais indispensables pour les autres corsets asymétriques. En fait, c'est lors de la réalisation du moulage régional que l'enfant va être positionnée définitivement. Il y a donc une infinité de possibilités, chaque enfant ayant des caractéristiques propres.

La prise en compte du plan sagittal lors de la réalisation du corset est fondamentale. Seul le moulage régional de l'ARTbrace permet la restitution de courbures physiologiques dans des conditions optimales.

Lors de la superposition des formes, les modifications sont considérables et les volumes sont respectés pour chaque région : bassin, région lombaire et région thoracique.

Il faut utiliser le corset le moins invasif  possible en fonction de la clinique et des résultats. L'efficacité d'un corset dépend en partie de la réductibilité initiale. Tous les corsets sont loin d'être équivalents.

Pour les scolioses lombaires, nous utilisons un corset court le GTB, dont nous avons évalués les résultats par une étude prospective. Il est actuellement réalisé sans plâtre préalable, comme l'ARTbrace, car il bénéficie des techniques sophistiquées de moulage électronique mis au point à l'occasion de l'ARTbrace.

Pour les corsets thoraciques, il y a une progression dans la rigidité des corsets et la réduction en corset semble être corrélée avec la rigidité. Les corsets à haute rigidité très correcteurs ne sont pas les plus invasifs.

La tolérance dépend en effet des pressions, parfois très localisées soit au niveau de la surface externe du corset soit au niveau de sa surface interne par l'intermédiaire de pelotes. Les expansions permettant une repiration quasi normale sont également un facteur de tolérance. C'est l'effet 4D.

Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur ce point, certaines équipes utilisent des corsets moins réducteurs pour de petites courbures, se réservant la possibilité d'utilise des corsets plus efficaces en cas d'échec. Avec Stagnara, nous avons toujours eu pour principe d'utilise d'emblée le corset le plus efficace, quitte à ce que le traitement soit uniquement nocturne pour de petites courbures.

Les corsets ne doivent pas limiter le développement de la cage thoracique et la fonction respiratoire. Jusqu'à présent, la haute rigidité n'était pas compatible avec l'asymétrie nécessaire à la fonction respiratoire. Ce problème est maintenant résolu avec l'ARTbrace.

Voici un exemple des thorax tubulaires en corset lyonnais. Même si la scoliose était dysplasique, l'effet du corset est cependant évident.

La réalisation du traitement orthopédique conservateur doit actuellement être réalisée en ambulatoire.

Les longues hospitalisations ne sont plus nécessaires.

Une pratique clinique basée sur l'Evidence doit tenir compte :

1 - des données scientifiques basées sur les critères d'évidence

2 - d'une équipe spécialisée

3 - de la compliance du patient et de sa famille.

Quelques publications permettent d'évaluer et de comparer les corsets

1 - Une réduction en premier corset inférieure à 20 % n'est pas acceptable

2 - Il faut au moins 30 % pour espérer un résultat final  non chirurgical

3 - Une réduction de 40 % permet d'espérer un gain structural en fin de traitement, parfois utile pour certains métiers.

4 - Le moulage électronique permet d'obtenir un meilleur résultat que le corset plâtré

5 - Le corset de Chêneau réduit environ de 43 %,

Conclusions:

Les corsets sont efficaces

Ils le sont plus ou moins en fonction de la rigidité et de l'asymétrie

Le meilleur corset n'existe pas, mais la meilleure correction en corset existe

Il existe un consensus sur la meilleure façon de gérer le traitement orthopédique conservateur.

En lisant ce texte, vous avez acquis 10 % de la connaissance.


Auteur : Jean  Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 2 août 2015

"Conflit d’intérêts : l’auteur, bien que co-inventeur de l'ARTbrace n’a pas transmis de conflit d’intérêts concernant les données de consensus diffusées publiées dans cette page"

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  Le site a été mis à jour pour la dernière fois le : 28 octobre 2016