Centre Européen de la Colonne Vertébrale

Clinique du Parc - Lyon (France)    Module 2

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Thème du module 2 : Le plan sagittal fixe

Le premier cours de formation aura lieu à Lyon les 25-28 septembre 2015 dans les locaux d’Orten. Il comportera une formation audio-visuelle, des démonstrations, des discussions, de la pratique.

Pour tout renseignement s’adresser à:

e-mail: contact@orten.fr
web site: 
www.orten.fr
Orten
125 rue Bataille
69008 Lyon France
tel: +33 472 611 727
fax: +33 972 227 657

C’est la bipédie qui va déterminer notre plan sagittal. La bipédie initiale est en lordose totale du rachis, la queue servant de balancier.

Nous retrouvons cette lordose totale chez le chimpanzé, qui n’est pas un véritable bipède.

A partir du singe Rhésus, les muscles du vertébré quadrupède se transforment en ligaments et se tendent progressivement mettant en jeu le système d’intégrité tensionnelle vers la puberté.

Chez l ’Homo Sapiens

Le rachis constitue deux nouvelles courbures :

- La lordose lombaire

- La lordose cervicale permettant l’ horizontalisation du regard

Ces nouvelles courbures augmentent la résistance globale du rachis.

Les courbures dans le plan sagittal augmentent la résistance du rachis.

Loi d’Euler: La résistance du flexible est multipliée par un chiffre  égal au nombre du carré  de courbures plus 1

Elles ont l’inconvénient d’augmenter les pressions à l’apex de la cyphose.

En 1982, nous étudions la morphotypologie radiologique de 100 sujets normaux âgés entre 20 et 30 ans.

Les distributions angulaires sont normales sans types définis.

L’écart type permet de préciser les limites du physiologique et du pathologique.

Ces paramètres ont été définis par Madame Duval-Beaupère. L’incidence pelvienne est un paramètre constitutionnel.

La pente sacrée est corrélée à la lordose. L’ajustement s’effectue par la version pelvienne.

La ceinture pelvienne doit tenir compte de ces paramètres.

Le porte à faux est déterminé par la position du nucleus du disque L5-S1 et par rapport au centre de la tête fémorale.

Normalement, le nucleus se projette 2,5 cm en arrière de la tête fémorale.

Lorsqu’il se projette en avant, on parle d’antéversion,

Lorsqu'il se projette en arrière, on parle de rétroversion.

Lors du moulage n° 1, on contrôle la version pelvienne en fonction des paramètres radiologiques

L’incidence pelvienne est définie par l’angle formé par la perpendiculaire au centre du plateau de S1 et la droite rejoignant le centre du cotyle.

Cet angle est constitutionnel et n’est pas modifié par la version pelvienne.

Il est égal à la somme de l’inclinaison de la base sacrée sur l’horizontale (37°) + la version pelvienne (16°)

En cas de normalité de l’incidence tous les défauts peuvent être corrigés. S’il est pathologique, il faudra compenser par l’adaptation de la position assise.

En période de croissance, un traitement par corset peut modifier cet angle.

L’inclinaison de la base sacrée est en moyenne de 37°. Elle varie en fonction de la version pelvienne.

1er cas : incidence pelvienne normale (53°)

Une inclinaison excessive avec antéversion et hyperlordose  se corrige par un positionnement en rétroversion pelvienne.

Une faible inclinaison avec rétroversion et hypolordose se corrige par un positionnement en antéversion

2° cas, il existe une anomalie de l’incidence

On positionne le patient en version pelvienne neutre et l’on modifiera la position assise

-Faible incidence = siège assis à genoux
-Forte incidence = utilisation d’un coussin triangulaire sur l’assise.

L’antéversion pelvienne projette le disque L5-S1 en avant du cotyle et augmente l’inclinaison de la base sacrée et la lordose

Au contraire, la rétroversion pelvienne éloigne le disque L5-S1 du centre de la tête fémorale , diminuant l’inclinaison de la base sacrée sur l’horizontale et la lordose.

L’incidence pelvienne reste identique.

20 % des scoliosis lombaires sont associées à un spondylolisthesis.

Le prognostic évolutif est determine par la cyphose lombo-sacrée.

135° = Normal

110° = corset

90° = discussion chirurgie

Conséquence : moulage en lordose lombo-sacrée

La lordose lombaire  est l’angle formé par le plateau inférieur de L5 et le plateau supérieur de la vertèbre transitionnelle (la plus inclinée sur l’horizontale au niveau de la charnière thoraco-lombaire)

Elle est corrélée à l’inclinaison de la base sacrée sur l’horizontale.

La majorité des corsets diminuent fortement la lordose (12° pour le Boston). On ne peut pas recréer une cyphose thoracique en cas de dos plat sans lordose sous jacente.

Le moulage n° 2 sera donc réalisé en lordose physiologique.

L’angle de la cyphose est formé par le plateau inférieur de la vertèbre thoraco-lombaire transitionnelle et le plateau supérieur de la vertèbre la plus inclinée au niveau cervico-thoracique

L’angulation de la  cyphose est actuellement mesurée jusqu’en T1 grâce à EOS.  La moitié des scolioses s’associe à un dos plat avec angulation inférieure à 30°.

Le moulage n° 3 est réalisé en cyphose thoracique.

La gite sagittale permet de mesurer la projection du tronc en avant ou en arrière.

C’est l’angle formé par la verticale au centre des têtes fémorales et la droite joignant le entre du corps vertébral de T9

Lorsqu’il existe un défaut lombo-pelvien constitutionnel que le port du corset ne peut corriger, on modifiera la position assise.

Chez tous les enfants, la position d’écriture conseillée comporte:

-Pieds derrière la chaise,
-Fesses en avant de l’assise
-La base du tronc touche le rebord antérieur de la table.
-Les avant-bras reposent sur le plan de travail

Le plan de travail sera incliné en cas de cyphose thoracique haute.

La position d’écoute est l’inverse de la position d’écriture, les pressions passent sur le dossier :

-Pieds en avant
-ischion bien plaqués en arrière contre le dossier
-Le dos est incliné de 15° en arrière par rapport à la verticale.

Le mouvement dans le plan sagittal est la combinaison d’une rotation autour de l’axe transversal et d’une translation le long de l’axe sagittal. Le plan sagittal est le plan de fonction de l’homo sapiens

Le mouvement dans le plan sagittal est la somme de tous les mouvements intervébraux au niveau lombaire, thoracique et cervical

Si le dos n’est pas plat, nous aurons 17 plans de translation le long de l’axe sagittal  constituant une sorte de livre ouvert

Le mouvement de translation le long de l’axe sagittal se situera dans l’un des 17 plans précédents.

Le mouvement de rotation autour de l’axe transversaire se situera dans l’un des 17 plans précédents. L’ensemble constituant une structure souple et résistante à la fois

Le mouvement de rotation autour de l’axe transversaire se situera également dans 17 plans différents

Le dos plat est fréquemment associé à la scoliose et constitue l’une des composantes de la déviation tridimensionnelle de la scoliose.

L’accentuation du dos plat est la conséquence de l’auto élongation en corset et du modelage de la gibbosité.

De nombreuses études notamment avec utilisation de l’IRM confirment l’accentuation du dos plat en corset.

Plus récemment EOS  confirme l’accentuation du dos plat en orthèse

Dans tous les corsets l’extension du rachis par translation le long de l’axe vertical s’accompagne d’une diminution de l alordose et d’une accentuation du dos plat. Le système EOS permet de quantifier ces modifications avec par exemple perte de 13° de lordose pour le corset de Boston et accentuation du dos plat de 3° pour le corset de Chêneau.

Le dos creux est favorisé par :

- L’élongation axiale comme dans le corset de Milwaukee

- Ou le modelage de la gibbosité

La restitution d’un plan sagittal physiologique est fondamentale, car les plan superposés favorisent la stabilité comme les tuiles d’un toit.

Cet aspect dynamique est complémentaire de la loi d’Euler statique

Le blocage dans le plan sagittal avec restitution d'une cyphose thoracique et d'une lordose lombaire favorise la rotation du plan frontal vers le plan sagittal, c’est-à-dire la transformation d’une scoliose de 37° en cyphose de 37°

Le plan sagittal a été peu étudié dans le traitement des scolioses du fait de l’irradiation supplémentaire imposée aux patients et de l’augmentation de l fréquence des cancers du sein.

Actuellement, l’utilisation du système EOS fournit le plan sagittal sans irradiation supplémentaire. L’évaluation de l’ARTbrace dans le plan sagittal est donc systématique.

Average annual human exposure to natural radiation: 3.0 mSv in USA per year  =8,33 µSv per day Source value dose :http://www.radiologyinfo.org/en/safety/index.cfm?pg=sfty_xray

La caractéristique de l’ARTbrace est la réalisation d’un moulage en 3 temps qui tient compte du plan sagittal.

Un nouveau capteur OrtenBody360 a été développé en ce sens. Il comporte 8 caméras infra rouge avec contrôle optique visuel de la position.

L’acquisition s’effectue en quelques secondes avec une fiabilité inégalée à ce jour.

Les 3 moulages segmentaires orientés permettent la gestion successive :

-De la version pelvienne,
-De la lordose lombaire
-De la cyphose thoracique

Le moulage segmentaire permet de régler de façon très précise et en contrôle vidéo les 3 composantes fondamentales de l’alignement sagittal.

Le contrôle vidéo de dos et de profil  facilite le positionnement du patient.

Il faut bloquer la respiration en position intermédiaire. La  prise de vue dure 2,8 sec.

 

A visual control back and profile is essential

L’alignement se fait le long de la ligne de gravité, mais il faut également tenir compte de l’équilibre global.

Le moulage avec chaussures compensées est exceptionnel. En cas de doute, on peut faire marcher le patient et contrôler le positionnement de la tâte sur la ligne de gravité

 

The alignment is made along the line of gravity at the center of Dubousset’s balance cone.

Children often have a pelvic anteversion which must be corrected. Instead, adults are in pelvic retroversion,

Lors du premier moulage on veille dans le plan sagittal;

1. A l’alignement des courbures le long de la ligne de gravité

2. A la restauration d’une incidence physiologique en jouant sur la version pelvienne.

Une kinésithérapie préalable est parfois nécessaire lorsqu’il existe une rétraction du psoas.

Dans le 2° moulage, le contrôle de la lordose est fondamental.

1. il ne peut pas y avoir de cyphose thoracique sans lordose sous jacente.

2. L’évolution à l’âge adulte se fait toujours dans le sens d’une perte de la lordose.

 

In the sagittal plane, lordosis is controlled.

1. It can not be a thoracic kyphosis without lumbar lordosis

2. The major defect of current 3 points braces is the reduction of lordosis

Le moulage n° 3 est réalisé en cyphose thoracique. Le positionnement des mains est très précis avec le pouce de la main droite qui appuie sur l’extrémité supérieure du sternum et le pouce de la main gauche l’extrémité inférieure. Les deux mains contrôlent la translation latérale et on demande à l’enfant de soulever le bras gauche.

 

Then we begin the kyphotization which will be guided by the hands of the operator. The most common fault is the associated lumbar kyphosis which should be avoided.

Le logiciel qui permet la superposition des formes montre bien le déplacement des volumes  dans le plan sagittal.

 

On the left we see here the superposition of molding 2 in grey and molding 3 in red. On the right in gray the final design.

La rigidité du mât postérieur et du polycarbonate limitent tout mouvement dans le plan sagittal. Il existe toutefois, une expansion au niveau abdominal qui facilite la lordose.

A la partie supérieure, il existe une liberté en enroulement des épaules en avant. La fermeture claviculaire haute est une stabilisation et in n’existe aucun appui à ce niveau.

 

There are no mobility in the sagittal plane due to the rigidity of the polycarbonate. But there is a mobility along the vertical axis in shear and rotation.

The ARTbrace is insensitive to little imbalances in the pelvis under 2 cm and it is sometimes possible to correct a pelvic rotation by adjusting the lower ratcheting buckle closure.

Les résultats sont analysés à partir d’une base de données prospective. Niveau 2  d’évidence.

La moitié des scolioses présente un dos plat avec cyphose initiale inférieure à 30°. L’amélioration en corset est en moyenne de 9°

Dossier n° 389 Outre la scoliose, La lordose et la cyphose totale sont nettement améliorées en corset

Dans ce cas, nous disposions d’un cliché EOS sous plâtre. La correction dans le plan frontal est bien meilleure en corset, mais surtout dans le plan sagittal, la cyphose thoracique haute est beaucoup mieux corrigée.

Ceci est lié au thermoformage de la partie supérieure.

Lors du « matched pair control » sur 50 patients suivis à 1 an, on constate une amélioration en corset de la cyphose de 9° à 6 mois , statistiquement significative. Cette amélioration se maintient à 1 an sur un cliché sans corset.

Dans ce dossier, l’amélioration en corset est très significative de 12° avec également amélioration de la lordose.

Dans ce dossier n° 375, on constate la restitution d’une cyphose physiologique en 1 an. 

Dans ce cas, l’amélioration se poursuit également en cyphose et en lordose, il persiste toutefois une antéversion pelvienne.

Dans ce cas, il existe une hypocyphose très marquée au niveau de la cyphose thoracique. De face, le corset symétrise le bassin…

De profil : on note en corset une réharmonisation du plan sagittal avec

-Nette amélioration de l’indice de Grivas correspondant à un modelage de la gibbosité
-Bonne restitution de la cyphose thoracique

La visualisation 3D Stereos confirme le bon repositionnement du bassin

-La restitution d’une cyphose et d’une lordose physiologiques
-La vue du dessus montre la restitution des courbures physiologiques.

La correction avec même inversion des rotations est spectaculaire, même si elle reste exceptionnelle.

L’Artbrace permet également de traiter les hypercyphoses de l’adulte. Le moulage n° 3 sera alors réalisé en extension. C’est la lordose lombaire qui améliore l’équilibre.

Les courbures sagittales du rachis dans le plan de fonction du rachis sont la conséquence de notre bipédie. Elles améliorent la résistance statique et dynamique du rachis.

Le moulage segmentaire caractéristique de l’ARTbrace  permet la restitution de courbures physiologiques. Lorsqu’il existe un dos plat initial, l’amélioration en corset se maintient à 1 an sur une radio sans cornet.


QCM d'évaluation

1 - L'ARTbrace :

    A - n'a pas d'action dans le plan sagittal

    B - accentue le dos plat comme les autres corsets

    C - accentue la cyphose et ne peut être utilisé en cas de cypho-scoliose

    D - associe élongation axiale tout en maintenant les courbures dans le plan sagittal

 

2 - Dans l'ARTbrace :

    A - Le rachis est mobile dans le plan sagittal

    B - Le rachis est stabilisé dans le plan sagittal

    C - Le rachis est stabilisé dans le plan frontal

    D - Le rachis est stabilisé dans le plan horizontal

Suite Module 3 : La correction 3D


Auteur : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 15 septembre 2014

Conflit d’intérêts : Le Dr Jean Claude de Mauroy est co-inventeur de l'ARTbrace


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  Le site a été mis à jour pour la dernière fois le : 6 juillet 2017
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