Centre Européen de la Colonne Vertébrale

Clinique du Parc - Lyon (France)    Param. Lombo-pelviens

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Cette conférence a été présentée pour la première fois le 31 mars 2012 à Lyon au siège du Crédit Agricole, 16 place Bellecour

La verticalisation et la bipédie fonctionnelle de l'homo sapiens s'est accompagnée de deux lordoses cervicale et lombaire. L'âge et la position assise de l'homo informaticus peuvent modifier ces paramètres.

La verticalisation du bassin reste partielle et en position debout, la partie antérieure de la tête fémorale est découverte. L'inclinaison du sacrum de 40° vers l'avant entraîne la lordose lombaire. En position assise la base sacrée est horizontale et le rachis lombaire rectiligne.

La transformation des muscles lombo-sacrés et cervico-thoraciques en tissu fibreux stabilise les lordoses rachidiennes. Les tensions de ce tissu fibreux conditionnent le système d'intégrité tensionnelle.

L'une des caractéristiques de l'intégrité tensionnelle est le triangle, et nous pouvons constater que les muscles paravertébraux tant profonds que superficiels ont une structure triangulaire.

Le disque inter-vertébral est également une structure d'intégrité tensionnelle avec un noyau qui subit des contraintes en compression et un anneau qui assure la tension. La disposition en pelure d'oignon est caractéristique de l'intensité tensionnelle.

La conséquence de l'intégrité tensionnelle est l'omnidirectionnalité du rachis que nous constatons lors de la pratique du sport. L'intégrité tensionnelle se constitue avec la croissance et se perd progressivement avec l'âge.

L'intégrité tensionnelle est un système non linéaire, comme la visco-élasticité et de petites variations de la tension peuvent modifier la posture chez l'enfant ou provoquer des lombalgies chez l'adulte.

La maladie de Marfan avec croissance sans frein s'accompagne outre la grande taille d'un perte des lordoses, avec cyphose thoraco-lombaire.

Dans la scoliose, le frein est asymétrique avec une corde dans la concavité.

Le Fluage est le phénomène physique qui provoque la déformation irréversible d'un matériau soumis à une contrainte constante (notée σ0) pendant une durée suffisante.
Un ligament est mis sous tension sous une certaine force. Le tissu s'allonge rapidement au début, puis continue à s'allonger plus lentement.

Quand une contrainte directionnelle constante est exercée par un plâtre, cela provoque un fluage des tissus dans la direction appropriée.

Dès 3 semaines, les fibres de collagène se réalignent progressivement pour se conformer à la structure originale.

Cliniquement, environ 3 semaines d'immobilisation sont nécessaires.


Si tous les muscles paravertébraux ont une structure triangulaire, leur fonction et leur physiologie sont différentes. Les petites muscles segmentaires profonds sont extrapyramidaux, ils assurent une tension adaptée et c'est le cerveau qui les met sous tension. Les longs muscles superficiels sont moteurs volontaires et conduisent le mouvement.

Une des caractéristiques d'un système d'intégrité tensionnelle est l'indépendance de tous les segments. La manipulation vertébrale en rétablissant la mobilité segmentaire contribue à améliorer l'intégrité tensionnelle.

Malheureusement, la chirurgie d'arthrodèse fait perdre l'intégrité tensionnelle, ce qui peut entraîner des limitations fonctionnelles chez le jeune.

Les premiers morphotypes ont été décrits par Delmas. Les courbures physiologiques augmentent la résistance de la colonne (loi d'Euler) et vont dans le sens d'une morphologie adaptée à la course (propre de l'homo sapiens).

Les paramètres lombo-pelviens se modifient avec l'âge et avec les traitements conservateurs par corsets durant l'adolescence.

Le système EOS a de nombreux avantages pour l'étude des paramètres lombo-pelviens :

- l'irradiation est divisée par 10 en 2D et par 1000 en 3D,

- on obtient simultanément un cliché de face et de profil,

- il est possible en quelques secondes de réaliser un cliché full body,

- le système élimine l'imprécision liée à la source fixe.

La reconstruction tridimensionnelle est manuelle et nécessite environ 40 minutes. Elle s'effectue à partir du repérage de points précis.

Voici un exemple d'images full spine et full body. La dose de rayonnement est calculée automatiquement dans le plan horizontal, ce qui explique la constance du contraste.

La vue par dessus permet de vérifier la qualité de la réduction.

Par contre si en 2D les malformations congénitales sont mieux visibles qu'en radiologie traditionnelle, la reconstruction 3D manuelle, ne permet pas la visualisation de la malformation.

De même, le matériel chirurgical ne sera pas visible en 3D.

Le porte à faux a été décrit par Mme Duval-Beaupère avant l'incidence. La mesure complète celle de la version pelvienne, plus imprécise en cas de dysharmonies thoraciques.

Cet enfant de 11 ans a une version pelvienne physiologique avec un porte à faux de 2,5 cm.

L'inclinaison de la pente sacrée est de 37°, chiffre de la température du corps humain. C'est l'inclinaison qui en photo-élasticité bidimensionnelle permet la meilleure répartition des pressions entre le disque en avant et l'arc postérieur en arrière.

Ce schéma montre la relation entre les différents paramètres lombo-pelviens.

L'incidence est un facteur constitutionnel qui varie cependant avec l'âge et les traitements orthopédiques chez l'enfant. C'est également un élément pronostic qui peut conditionner l'orientation professionnelle.

La valeur de l'incidence est identique à celle de la mesure de l'inclinaison sacro-iliaque. Est-ce un hasard ?

Quelques exemples.

Ce morphotype à incidence faible et cyphose thoraco-lombaire est retrouvé fréquemment à l'adolescence. Il peut être amélioré par le traitement orthopédique conservateur et peut justifier l'utilisation d'un siège ergonomique assis à genoux.

Ce morphotype associe augmentation de l'incidence et spondylolyse, malgré l'essai de compensation spontanée par rétroversion pelvienne. La rétroversion se compense par une hypercyphose, car la tête cherche toujours à se replacer sur la ligne de gravité.

A l'âge adulte les compensations sont moindre. On constate chez ce patient un début de flexum de hanche pour diminuer les contraintes sur l'arc postérieur lombaire.

Dans les spondylolyses et spondylolisthésis, la mesure de la cyphose lombo-sacrée est fondamentale pour le pronostic évolutif et la surveillance du traitement orthopédique conservateur. Une cyphose lombo-sacrée de 110° justifie un traitement conservateur. A 90°, on discute la chirurgie.

Chez cet enfant, l'angle lombo-sacré diminue et on peut discuter le traitement orthopédique conservateur.

Un autre paramètre est la verticalisation du sacrum. Un sacrum horizontal est plus favorable qu'un sacrum vertical. Le risque d'une orthèse mal adaptée favorisant la verticalisation du sacrum n'est pas négligeable. Le corset plâtré qui précède le corset définitif doit être réalisé en lordose lombo-sacrée.

La mesure de la lordose s'effectue à partir du plateau inférieur de L5 en excluant le disque L5-S1 que l'on doit étudier séparément. La vertèbre supérieure est variable. La mesure de la lordose inclue donc la déformation du corps vertébral de L5. Très souvent une cunéiformisation de la vertèbre L5 compense une hyper lordose.

Il y a 30 ans avec Pierre Stagnara, nous avions choisi la vertèbre limite supérieure T4, car c'était la seule toujours visible à la partie supérieure d'une radiographie traditionnelle. Avec EOS, la charnière cervico-thoracique est bien visible, mais il vaut mieux étudier à part la cyphose T1-T4 qui correspond à la projection du cou en avant et peut justifier l'utilisation d'un pupitre.

Clément présente une cyphose thoracique moyenne isolée avec cunéiformisation localisée sur l'apex.

Le choix de la vertèbre T9 découle des études de Madame Duval-Beaupère sur la barycentrométrie. On calcule pour chaque vertèbre la position du centre de gravité dans un plan horizontal. T9 est le point d'inflexion de la courbe reliant tous centres de gravité segmentaire.

Chez ce patient et malgré la chirurgie mixte antérieure et postérieure, l'équilibre n'est pas parfait.

La gite n'est qu'un des paramètres et ne reflète pas l'harmonie des courbures. A gauche, les courbures sont harmonieuses, alors qu'à droite, on constate une rétroversion pelvienne et une hypolordose.

Pierre Roussouly a défini certains types lombo-pelviens qui ont un intérêt didactique majeur pour le chirurgien. Cependant en pratique quotidienne, chaque patient est différent et le plus souvent ne correspondra pas exactement à l'un des 5 types ci-dessus qui ne tiennent compte ni de la partie supérieure du rachis, ni des membres inférieurs. Seule l'analyse full body EOS permet d'approcher la réalité.

Les documents qui vont suivre sont extraits d'une communication de Jean François Salmochi.

Lorsque nous constatons qu'une hyperlordose douloureuse est constitutionnelle, c'est à dire liée à une augmentation de l'incidence lombo-pelvienne, un traitement orthopédique conservateur peut être envisagé. En effet le morphotype adulte est constitué dès l'âge de 7 ans, mais il est encore possible de de modifier les paramètres pendant la période de croissance.

Dans l'étude de morphotypologie, nous avions constaté l'excellente corrélation entre les flèches cliniques de cyphose et les paramètres radiologiques. Cette corrélation a été confirmée par les dernières études prospectives et rétrospectives concernant le traitement orthopédique conservateur des cyphoses.

CONCLUSION

Depuis Hippocrate, il est coutume de transmettre un message sous forme d'aphorismes. Nous respecterons la tradition.



Auteurs : Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique), Dr Julien Borne (médecin radiologue et Dr Jean François Salmochi (Médecine Manuelle)

Cette page a été mise à jour pour la dernière fois le : 07 avril 2012

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