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Traitement
Orthopédique Conservateur
Historique
En 1782, L’obstétricien Herbinaux constate que l’accouchement de femmes
présentant une déformation lombo-sacrée avec saillie du sacrum est plus
difficile.
En 1854, Killian utilise crée le terme de spondylolisthésis des racines grecques
spondyl : vertèbre et olisthésis : glissement.
En 1930, Junghanns décrit le pseudospondylolisthésis dégénératif sans rupture
visible de l’isthme.
En 1941, Meyerding décrit les stades de glissement ; la classification est
encore utilisée de nos jours.
En 1983, Vidal et Marnay étudient la morphostatique sagittale de ces patients.
Définitions
La spondylolyse est une perte de continuité au niveau de l'isthme (pars
interarticularis) entre articulaire supérieure et articulaire inférieure.
L’isthme vertébral est en continuité avec avec la lame, le pédicule et les
apophyses transverses qui restent attachées au corps vertébral.
Le spondylolisthésis a été décrit par Taillard comme un glissement en
avant du corps vertébral et de l’arc postérieur sauf les articulaires
inférieures qui restent solidaires du segment inférieur. Le tronc se
désolidarise du bassin et des membres inférieurs.
La spondyloptose : il s'agit d'une maladie particulière avec véritable
dislocation lombosacrée. Le grand axe du sacrum se verticalise avec
horizontalisation de la pente sacrée et glissement du corps vertébral de L5, le
plateau inférieur de L5 se rapprochant du mur antérieur du corps vertébral de
S1.
Introduction
La spondylolyse concerne 7% de la population et survient notamment chez les
sportifs. La fréquence du spondylolisthésis est estimée à 5 %
Rossi retrouve 60% de spondylolyse dans le cadre du plongeon en piscine.
En période de croissance pubertaire une spondylolyse évolue fréquemment vers le
spondylolisthésis avec habituellement glissement de la vertèbre L5 sur S1, et
parfois instabilité douloureuse. Le médecin se trouve devant une alternative :
• Soit arrêt de l'activité sportive,
• Soit poursuite de cette activité sportive sous la protection d'une orthèse
C'est le traitement orthopédique conservateur.
Anatomo-physiologie
La lyse survient au niveau de la pars interarticularis entre articulaires
supérieures et articulaires inférieures.
Nous envisagerons successivement
Facteur congénital, héréditaire
La survenue d’un spondylolisthésis est directement liée à la verticalisation. Il
n’est jamais retrouvé chez les handicapés en fauteuil roulant. Le
spondylolisthésis est beaucoup plus fréquent chez les inuits.
Facteur anatomique congénital de l'arc postérieur de L5, avec la plupart
du temps hypoplasie de cet arc. Il existe également fréquemment des dysraphies
avec défaut de fermeture au niveau de l'épineuse. Ces spina bifida occulta
fragilisent la structure ligamentaire paravertébrale. Le spondylolisthésis
lombaire n'existe jamais à la naissance.
Facteur mécanique
Dans 95 % des cas, la lyse isthmique est localisée en L5. Elle peut se situer au
niveau lombaire sus-jacent chez les enfants pratiquant la gymnastique rythmique
et sportive.
Le morphotype avec inclinaison excessive de la pente sacrée sur l'horizontale,
accentue la composante de glissement de la vertèbre L5 et majore les pressions
sur l'arc postérieur. Ce morphotype peut résulter soit d’une mauvaise attitude
en antéversion pelvienne et hyperlordose, soit d’un défaut constitutionnel avec
augmentation de l’angle d’incidence lombo-pelvienne de Duval-Beaupère. Les
données de la photoélasticité bidimensionnelle confirment que c'est à 37°
d'inclinaison de la pente sacrée sur l'horizontale, que les pressions sont le
mieux réparties sur l'ensemble du corps vertébral.
Nous avons démontré avec Stagnara qu’il existe une corrélation positive entre
inclinaison de la base sacrée sur l’horizontale et hyperlordose. Pour
rééquilibrer le rachis, les extenseurs de hanche augmentent les tensions en
rétroversion pelvienne.
Facteur traumatique. La spondylolyse aiguë à la suite d'un choc violent
est rare, il s'agit le plus souvent de microtraumatismes répétés avec processus
identique à celui des fractures de fatigue. Les mécanismes du coupe-cigare et de
la guillotine ont été décrits par Roy Camille et Saillant lors des mouvements
d’hyperlordose. L’isthme de L5 est pris en tenaille entre l’apophyse articulaire
inférieure de L4 et l’apophyse articulaire supérieure de S1. Chez les sportifs
de haut niveau, la prévalence moyenne est de 20 %.
Facteur asymétrique avec scoliose. 20 % des scolioses lombaires
s’accompagnent d’un spondylolisthésis. La scoliose est souvent l’occasion de
découvrir le spondylolisthésis
Facteur dégénératif à l'âge adulte.
Histoire naturelle du spondylolisthésis
Elle a été bien décrite par Maldague à partir de radiographies.
1. condensation d'un pédicule
2. lyse unilatérale d'un pédicule avec parfois constitution d'une scoliose
3. condensation pédiculaire controlatérale
4. rupture du second isthme.
5. glissement progressif notamment en période de croissance pubertaire.
Etiologie
L'âge de découverte de la spondylolyse varie de 6 à 20 ans, avec un pic au
moment de la croissance pubertaire. La répartition hommes/femmes est de 50%.
Les circonstances de découverte sont :
• Un épisode douloureux lombosacré bien que 90 % des spondylolisthésis soient
asymptomatiques. Les douleurs sont habituellement lombaires, parfois
sacro-iliaques. Une radiculalgie peut évoquer soit un processus rapide de
glissement, soit une compression du nerf au niveau des rotateurs de la hanche.
• Une hyperlordose
• Une scoliose. 20% des scolioses lombaires sont associés à une spondylolyse
• Un bilan systématique pour la pratique des sports à risque.
La fréquence du spondylolisthésis augmente chez le sportif pratiquant des sports
en hyper-extension. (30 % pour le fitness)
Bilan clinique
1 La douleur : elle est l'occasion de la découverte de la spondylolyse
dans plus de la moitié des cas. La
cotation est différente de celle de l'adulte car l'enfant vit dans le temps
présent, ne mémorise pas et ne
somatise pas au niveau du rachis.
- Stade 0 : absence de douleur,
- Stade 1 : douleurs retrouvées à l'examen clinique retrouvé à l'examen
clinique,
- Stade 2 : douleurs à l'effort,
- Stade 3 : douleurs au repos,
- Stade 4 : douleurs permanentes,
- Stade 5 : nécessité de prise d'antalgiques, ce qui est exceptionnel chez
l'enfant.
Les signes radiculaires à type de sciatique sont rares, habituellement
l'étirement progressif de la racine nerveuse est indolore chez l'enfant. La
hernie discale est exceptionnelle dans le spondylolisthésis, comme dans la
scoliose.
2 L'hyperlordose : elle se traduit par l'accentuation de la flèche de
lordose, par contre on ne retrouve que rarement une rétraction du psoas.
Bilan radiologique
1 Bilan radiographique standard : nous conseillons deux grands clichés
30/90 debout de face et de profil pour apprécier les répercussions au niveau de
la ligne de gravité. Actuellement les logiciels de numérisation des clichés
permettent d’obtenir le crane et la tête fémorale sur un même cliché.
Des clichés de 3/4 centrés sur les dernières vertèbres lombaires confirment
habituellement l'existence de la spondylolyse. C’est l’image classique du petit
chien de Lachapelle. Le museau correspond à l’apophyse transverse, l’œil au
pédicule, l’oreille à la partie supérieure de l’apophyse articulaire, la patte
antérieure à la partie inférieure de l’apophyse articulaire, le corps à la lame
et le cou à l’isthme.
Sur le profil nous utilisons la méthode de Boxall pour apprécier le glissement
de la vertèbre L5 par rapport à S1. La tangente par rapport au mur de S1.
La cunéiformisation de L5 permet d'apprécier l'ancienneté de la spondylolyse, ce
qui est fondamental dans le cadre des accidents du travail ou d’un accident de
droit commun. Cette cunéiformisation compense l'inclinaison excessive de la base
sacrée sur l'horizontale.
- L'inclinaison de la pente sacrée sur l'horizontale est en moyenne de 37°, elle
est franchement augmentée dans cette pathologie. Cette inclinaison est
directement corrélée à l'hyperlordose.
- L'hyperlordose est habituellement compensée par la cunéiformisation de L5 nous
utilisons comme référence le plateau supérieur de L5.
- Le porte à faux ou position du centre du noyau du disque L5-S1 par rapport à
l'axe des têtes fémorales (normale 2,5 cm en arrière des têtes fémorales) permet
d'apprécier l'antéversion pelvienne, souvent physiologique avant la croissance
pubertaire ou la rétroversion pelvienne souvent mécanisme de compensation d'une
inclinaison excessive de la pente sacrée sur l'horizontale. - - L'incidence
lombo-pelvienne en moyenne de 53° est un facteur constitutionnel non modifié par
la version pelvienne, elle est un facteur pronostic du spondylolisthésis.
- La verticalisation du sacrum : elle s'accompagne d'une horizontalisation de la
pente sacrée, l'aboutissement pouvant être la spondyloptose.
- L'angle lombo-sacré. Il est formé
par la tangente au mur postérieur de S1 et la tangente au plateau supérieur de
L5. Il est normalement de 135°. A partir de 110°, il peut justifier un
traitement orthopédique conservateur. A partir de 90°, on peut discuter la
chirurgie.
Cette appréciation radiologique est indispensable pour l'indication
thérapeutique.
2 Imagerie complémentaire
La SCINTIGRAPHIE OSSEUSE très irradiante est demandée uniquement en cas de doute
sur l'origine de la douleur, lorsque la radiographie simple ne met pas en
évidence de fissure. Elle est également demandée après un traumatisme récent
lorsque l’on envisage un traitement orthopédique type fracture.
Une hyperactivité peut correspondre au stade de densification de l'isthme
précédent la rupture. Dans ces cas, le traitement orthopédique conservateur peut
permettre une guérison.
Les CLICHÉS DYNAMIQUES de profil en hyperflexion et hyperextension tiennent plus
compte de l'harmonie de l'ouverture du disque que de l'amplitude du mouvement,
parfois très importante chez les sportifs.
Ici on constate une parfaite stabilité lors du mouvement.
Le SCANNER en oblique inverse ou balayage hélicoïdal permet une reconstruction
axiale ou tridimensionnelle. Il précise les lésions sur l'arc postérieur, les
efforts de reconstruction isthmique, l’existence d’ostéophytes ou de nodules de
Gill sur l’isthme. Il précise également la qualité de la masse musculaire
postérieure.
La RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE met en évidence l'existence d'une discopathie
et l'état des structures nerveuses au niveau du glissement. Elle visualise la
console sacrée et ses conséquences sur les structures nerveuses. La composante
sus-lésionnelle explore :
• Les disques sus-jacents,
• Une dystrophie rachidienne de croissance lombaire
• Un rétrécissement canalaire
L’ IRM est effectuée en cas d’insuffisance du traitement orthopédique
conservateur, lorsque l’on envisage la chirurgie.
RISQUE ET EVOLUTIVITE
EVOLUTION EN SACRUM HORIZONTAL
L'horizontalisation du sacrum, notamment pour les neurologiques, entraîne une
hyperlordose régulière sans contrainte excessive sur la charnière lombo-sacrée.
EVOLUTION EN SACRUM VERTICAL
La verticalisation du sacrum provoque des contraintes en cisaillement au niveau
de la charnière lombo¬sacrée et aboutit habituellement à une SPONDYLOPTOSE.
Il faudra bien se garder lors des traitements orthopédiques conservateurs de
provoquer une verticalisation du sacrum. Le moulage doit être réalisé en
LORDOSE.
FACTEUR ASYMÉTRIE DU GLISSEMENT
20 % des scolioses lombaires associent une spondylolyse.
Le glissement n'est jamais parfaitement symétrique et une scoliose lombaire
douloureuse doit systématiquement faire penser à la spondylolyse.
FACTEUR DÉGENÉRATIF
Le spondylolisthésis dégénératif est fréquent à l'âge adulte.
La perte de hauteur discale s'accompagne mécaniquement d'une glissement en avant
habituellement inférieur à 1 cm.
Ici nous constatons le pincement du disque L5-S1, sans doute ancien, car une
console antérieure avec ossification stabilise le glissement.
FACTEUR INSTABILITÉ
Dans ce cas de spondylolyse L4 par défaut congénital d'aplasie de l'isthme,
l'instabilité est majeure avec très forte ouverture du disque en arrière lors du
cliché en hyperflexion.
FACTEUR ANCIENNETÉ
A gauche, corps vertébral trapézoïdal qui a eu le temps de se déformer
progressivement , plateaux parallèles et congruents traduisent une bonne
stabilité.
A droite, corps vertébral rectangulaire qui n'a pas eu le temps de se déformer,
et forte ouverture du disque L5-S1 traduisent l'instabilité
ÉVOLUTIVITÉ EN PÉRIODE TRANS-PUBERTAIRE
La période pubertaire représente le risque évolutif maximal.
Nous avons l'habitude de réaliser un traitement orthopédique conservateur durant
cette période.
EVOLUTIVITE Â L'ÂGE ADULTE
2 types d'évolutivité sont notées à l'âge adulte
- la poursuite du glissement, comme en période d'adolescence. Ce peut être une
indication chirurgicale - la discopathie dégénérative qui accentue le glissement
d'environ 1 cm du fait du tassement du disque, comme nous le voyons dans
l'exemple de gauche.
PROTOCOLE DU TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE CONSERVATEUR
Il comporte
1°) La réalisation d'un lombostat plâtré avec conservation de la lordose
lombo-sacrée. Nous n'utilisons pas le « bermuda. » Le patient est installé en
traction bipolaire. 2 feutres placés entre les jersey recouvrent les crêtes
iliaques. Le déroulement des bandes est classique : 3 bandes circulaires passant
en bretelle sur les épaules, 4 attelles de 20 à 30 cm suivant la morphologie du
patient, puis 2 à 3 circulaires bien serrées, pour éviter tout flottement du
plâtre. Dès le passage sur les épaules, les mains sont croisées derrière
l’occiput, ce qui permet le respect d’une lordose physiologique et évite toute
compression abdominale. Le lombostat plâtré masse le carré des lombes, ce qui
facilite par la suite le modelage en sablier de l'orthèse polyéthylène
monocoque. En plâtre le soulagement des douleurs doit être net.
Le plâtre est porté 3 semaines.
2°) Le lombostat polyéthylène monocoque est porté la nuit pour éviter
l'étirement des éléments musculo-ligamentaires postérieur favorisé par la
position cyphotique lombaire nocturne. Il est également porté pendant 2 heures
après les sports pour favoriser le refroidissement ligamentaire en position
courte lorsque la musculature se relâche après l'activité sportive.
Chez l’adulte pour les formes dégénératives, nous utilisons l’orthèse
polyéthylène bivalves emboîtées qui permet une meilleure adaptation à la
morphologie souvent variable dans la journée.
3°) La rééducation spécifique vise essentiellement la musculation de la
chaîne antérieure en évitant une correction excessive de la lordose.
4°) Lors de l’activité sportive sont contre indiqués uniquement les
plongeons en natation et les sauts de plus de 50cm (saut en longueur, saut en
hauteur, saut de haie.)
L'indication est quasi systématique en période de croissance pubertaire, 11-13
ans chez les filles et 13-15 ans chez les garçons. Elle est justifiée en dehors
de cette période lorsqu'il existe une instabilité douloureuse ou un facteur
familial.
Notre statistique
Nous avons étudié 153 cas : 76 filles et 77 garçons, soit une répartition
équivalente entre les deux sexes.
Cliniquement, nous notons : Douleurs en hyperextension, position assise
prolongée mal supportée
Rarement un traumatisme initial violent, les douleurs surviennent
progressivement. Quelques douleurs nocturnes, augmentées par le changement de
position L'examen neurologique est normal, les signes radiculaires sont minimes.
La moitié des patients ne pratiquent pas de sport, 10 % pratiquent en
compétition.
Nous utilisons la classification de la douleur spécifique : Près de 40 % des
patients de notre série présentent une douleur stade 3. Il n’existe pas de
corrélation entre la douleur et l’importance du glissement
La rigidité sous-pelvienne initiale est plus faible que prévue, avec 90 % des
patients présentant un angle poplité inférieur à 20°.
L'âge de découverte se situe majoritairement entre 11 et 14 ans au moment de la
croissance pubertaire. C'est sans doute ce qui explique la faible rigidité
sous-pelvienne.
L'inclinaison de la base sacrée est très supérieure à la moyenne de 37°, la
facteur morphotypologique est donc très important.
Durant le traitement, la croissance a été de 16 cm et la prise de poids de 14 Kg
Résultats
Le traitement a permis dans tous les cas une disparition des douleurs.
L'activité sportive a été poursuivie y compris au niveau compétition.
Lorsqu'elle a été arrêtée, le motif était la scolarité et non les douleurs.
Les paramètres morphologiques se sont modifiés de façon significative (en
moyenne plus de 5°) avec diminution de l'inclinaison de la pente sacrée sur
l'horizontale, de la lordose et de l'antéversion pelvienne.
Dans 10 % des cas, nous avons constaté une consolidation.
DISCUSSION
Conduite à tenir
1) Avant le début de la croissance pubertaire (11 ans chez les filles et 13 ans
chez les garçons) l'indication du traitement orthopédique dépend de 2 facteurs
- l'hyperlordose
- l'existence de douleurs à l'effort
2) en période de croissance pubertaire (11-13 ans chez les filles et 13-15 ans
chez les garçons), le risque évolutif du glissement est majeur. 2 statégies sont
possibles
- soit arrêt du sport
- soit poursuite du sport avec protection systématique par orthèse 2 heures
après la pratique du sport et la nuit.
Cette seconde option permet le maintien d'une musculature qui est un élément
fondamental de la stabilité à l'âge adulte.
Tous les enfants traités selon ce protocole, ont pu poursuivre le sport et nous
n'avons jamais constaté d'aggravation du spondylolisthésis.
A l'âge adulte, il n'a jamais été nécessaire de réaliser d'intervention
chirurgicale.
Bénéfices physiques et psychologiques
La spondylolyse est constante chez certains artistes de cirque notamment les
trapézistes. Ayant pu suivre plusieurs de ces artistes, nous n'avons jamais
constaté d'instabilité majeure.
L'existence d'une spondylolyse contre-indique certaines professions qui sont
répertoriées dans les tableaux 98 et 99 des maladies professionnelles, notamment
le professorat d'éducation physique, et des métiers à risque, comme infirmières.
Lorsque cela est possible nous conseillons un métier en position assise
Nous pensons toutefois, qu'il vaut mieux aborder la recherche d'un emploi avec
une bonne musculature, et un titre sportif régional.
C'est l'arrêt de l'activité physique qui entraîne un handicap psychique et
physique et non l'inverse. Le rôle du médecin est d'aider l'adolescent et de
s'adapter à la pratique du sport.
Les risques
Les risques de déstabilisation du rachis sont minimes pendant la pratique du
sport, du fait de la stabilité active de la musculature. Certains sports très
contraignants pour le rachis, peuvent être réalisés avec l'orthèse. C'est le cas
de l'équitation,
du ski, du tennis, du golf...
Nous avons actuellement des orthèses en polyéthylène de 3 mm permettant la
pratique de ces sports.
Nous conseillons cependant d'éviter les sauts de plus de 50 cm, c'est à dire
sauts en hauteur et en longueur, ainsi que le tremplin en ski, par exemple.
Dans certains cas, c'est l'enfant lui-même qui réduira l'intensité de son
activité physique.
Quel sport pour quel enfant ?
La pratique de tous les sports est possible.
Lorsqu'il existe une hyperlordose on modifiera le geste technique avec par
exemple course en cycle postérieur (le tronc légèrement penché en avant) et en
évitant par exemple les ponts arrière en gymnastique.
Lorsque la morphostatique est normale, sans hyperlordose, la course sera
autorisée en cycle antérieur.
Tous les sports en extension, basket, volley..., favorisent la trophicité
musculaire et l'équilibre proprioceptif du rachis.
EN CONCLUSION
Le pronostic du spondylolisthésis a été transformé par le traitement
orthopédique conservateur qui permet la poursuite d’une vie quasi normale. Les
indications chirurgicales sont limitées aux formes très évolutives avec gêne
fonctionnelle majeure et à certaines spondyloptoses.
BIBLIOGRAPHIE
Micheli L: Back injuries in gymnasts. Clin Sports Med 4:85, 1985
Micheli utilise un lombostat plastique en lordose corrigée.
• 8 % des patients sont soulagés et capables de reprendre l'activité sportive en
moins de 2 mois.
• 2 % présentent une consolidation de la spondylolyse.
• dès que les symptômes ont disparu, il est possible de reprendre la compétition
après entraînement.
Auteur :
Dr Jean Claude de Mauroy (Médecine Orthopédique)
Cette page a
été mise à jour pour la dernière fois le : 24 décembre 2011
"Conflit d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêts
concernant les données diffusées publiées dans cette page"
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